Zorg afstemmen rondom kwetsbare ouderen

Zorg afstemmen rondom kwetsbare ouderen

Kun je crisissituaties bij kwetsbare ouderen voor zijn door beter samen te werken? Een lokaal netwerk in Deil laat zien wat je kunt bereiken met goede afstemming en snelle communicatie. Peter van de Woestijne is daar al 34 jaar huisarts. Hij vertelt hoe deze werkwijze tot stand is gekomen.

“De zorg is complexer geworden: ouderen hebben te maken met verschillende zorgverleners die niet altijd van elkaar weten wat ze doen.”

©Peter van de Woestijne
Peter van de Woestijne, huisarts in Deil

Multidisciplinair overleg

“We hadden behoefte aan een strak netwerk rondom de groeiende groep kwetsbare ouderen in het dorp”, legt Peter uit. “De zorg is complexer geworden: ouderen hebben te maken met verschillende zorgverleners die niet altijd van elkaar weten wat ze doen.” De oplossing werd gevonden in een multidisciplinair overleg (MDO) en een vast aanspreekpunt per patiënt.

Neuzen dezelfde kant op

Om tot een passend systeem te komen, heeft Peter samen met zorgadviesbureau Mura Zorgadvies veel voorwerk gedaan. Ze hebben hierbij gebruikt gemaakt van de subsidie 'Langdurige Zorg en Ondersteuning', die in opdracht van het ministerie van VWS door partnerorganisatie ZonMw wordt uitgevoerd. 

Het subsidietraject bestaat uit verschillende fases. In fase 1 onderzochten Peter en het adviesbureau hoe de zorg voor ouderen eruit moest zien.

Het lag voor de hand om te werken in multi disciplinaire overlegen (MDO's), maar dat was nog niet zo eenvoudig, ontdekte Peter. “We hebben veel tijd in vergaderingen met alle betrokkenen gestoken. Eerst moesten de neuzen dezelfde kant op, pas daarna konden we het overleg vormgeven.”

Samen oplossingen bedenken

Inmiddels hebben de eerste MDO’s plaatsgevonden volgens een vaste opzet. De huisarts selecteert drie patiënten om te bespreken en nodigt zorgverleners uit die betrokken zijn bij die patiënten, zoals een thuiszorgmedewerker, dementieverpleegkundige, specialist ouderengeneeskunde of apotheker.

In twintig minuten per patiënt bespreken ze het probleem en mogelijke oplossingen. Dat kan een medicatiewijziging zijn, overleg met familie of het inschakelen van een specialist. Een van de zorgverleners neemt de rol van casemanager op zich. Die houdt de anderen in het netwerk op de hoogte.

Werkwijze nu al succesvol

Onlangs is fase 2 van het subsidietraject ingegaan, met een focus op het beoordelen en verbeteren van de werkwijze. De nieuwe manier van werken lijkt zich al te hebben bewezen: “Ik had een patiënt met dementie-achtige problematiek”, vertelt Peter. “De apotheker die bij het overleg zat ontdekte dat de patiënt een medicijn gebruikte dat mogelijk effect had op de cognitieve functies. Zonder overleg waren we daar niet zo gauw achter gekomen.”

Eerst kaders schetsen

Peter raadt anderen aan om de tijd te nemen voor het denkwerk: “Huisartsen staan altijd in de reparatiestand: we gaan meteen aan de slag met een probleem. Terwijl het zo belangrijk is om na te denken over wat je wil bereiken, wie wat doet, en waar een overleg precies over moet gaan.”

Ook mantelzorgers betrekken

En wat komt hierna? Hoewel Peter binnenkort met pensioen gaat en het project overdraagt, spreekt hij voor de toekomst de wens uit om mantelzorgers te betrekken bij het netwerk. “Zij zijn nu nog de ontbrekende factor”, aldus Peter.

“Daar zoeken we invulling voor: hoe betrekken we hen erbij, zonder de privacy en de zelfbeschikking in de waagschaal te stellen?” Een mooie kans om het zorgnetwerk rond ouderen in Deil nog completer te maken.